Parkinson Hastalığı Nedir ve Belirtileri Nelerdir?
Parkinson hastalığı PH progresif nörodejeneratif hareket bozukluğu olup substantia nigra pars compacta dopaminerjik nöron kaybı yüzde altmış ila seksen nöronal ölüm başlangıçta, striatum dopamin eksikliği motor semptomlar bradikinez i-rijidite-tremor-postural instabilite, Lewy cisimcikleri alfa-sinüklein protein agregas yonu intrasellüler inklüzyon patolojik hallmark, non-motor semptomlar kognitif bozukluk, depresyon, uyku bozukluğu, otonom disfonksiyon ve ilerleyici seyir on ila yirmi yıl hastalık süresi engellilik artışı karakteristik özellikleri oluşturmaktadır. Epidemiyoloji altmış yaş üzeri yüzde bir prevalans, yaşla artış yetmiş yaş yüzde iki, seksen yaş yüzde dört, ikinci sık nörodejeneratif Alzheimer sonrası, erkeklerde bir buçuk kat daha sık, dünya genelinde on milyon hasta ve giderek artan insidans yaşlanan populasyon uzayan yaşam beklentisi içermektedir. Risk faktörleri yaş en güçlü risk her on yıl iki kat artış, cinsiyet erkek, genetik LRRK2, SNCA, Parkin mutasyonları yüzde beş ila on ailesel, çevresel pestisit-herbisit maruziyet mesleki, kafa travması tekrarlayan sarsıntı boks ve koruyucu faktörler kafein, sigara, egzersiz, ürik asit yüksekliği paradoks mevcuttur.
Patofizyoloji ve Klinik Özellikler
Nöropatoloji Lewy cisimcikleri alfa-sinüklein fibril agregas yonu eozinofilik sitoplazmik inklüzyon, substantia nigra nöronal kayıp dopaminerjik hücre ölümü depigmentasyon, striatal dopamin azalması putamen-kaudat nükleus motor kontrol bozukluğu, Braak evreleme altı evre olfactory bulb-medulla başlangıç substantia nigra üç ila dört evre korteks beş ila altı evre, nörotransmitter değişiklik dopamin ana eksiklik striatal, asetilkolin artmış kolinerjik aşırı aktivite tremor, norepinefrin azalma depresyon-otonom, serotonin azalma depresyon-anksiyete ve demir birikimi substantia nigra oksidatif stress mevcuttur. Genetik formlar otozomal dominant LRRK2 en sık yüzde bir populasyon yüzde on Aşkenazi Yahudileri, SNCA duplikasyon-triplikasyon-nokta mutasyonları, VPS35 geç başlangıç, otozomal resesif Parkin genç başlangıç kırk yaş altı yavaş progresyon, PINK1, DJ-1 nadir formlar, risk genleri GBA Gaucher hastalığı beş kat risk artışı, LRRK2 G2019S penetrans değişken ve sporadik çoğu vaka yüzde doksan gen-çevre etkileşimi mevcuttur. Çevresel toksinler MPTP 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridin heroin kontaminasyonu akut parkinsonizm keşif modeli, pestisitler rotenone, parakat mitokondriyal toksisite, herbisitler glifosat nörotoksisite, ağır metaller manganez, kurşun, çözücüler trikloroetilen TCE ve koruyucu ajanlar kafein adenozin A2A reseptör antagonizması, nikotin nöroprotektif mekanizma belirsiz, ibuprofen NSAİD anti-inflamatuvar, ürik asit antioksidan içerir.
Motor semptomlar kardinal tremor istirahat tremor dört ila altı Hz el-ayak hap yuvarlama pill-rolling asimetrik başlangıç, rijidite kas sertliği dişli çark rigidity cogwheel pasif hareket direnci, bradikinez i yavaş hareket hipokinezi azalmış, akinezi yokluğu yürüme başlatma, postural instabilite denge bozukluğu düşme pull test pozitif geç evre ve asimetri tek taraf başlangıç kontralateral beyin tutulumu içerir. Tremor özellikleri istirahat tremor hareket yokken maksimum, aksiyon tremor hareket sırasında azalır kaybolur, re-emergent tremor kollar uzatma sonra birkaç saniye yeniden ortaya çıkar, frekans dört ila altı Hz düşük frekanslı, dağılım el-el bileği-ayak-çene-dil asimetrik, iyileşme dopaminerjik tedavi çoğu yanıt ve tremor dominant tip bazı hastalarda minimal bradikinez i-rijidite mevcuttur. Yürüme bozukluğu festinasyon hızlanan küçük adımlar öne doğru, donma freezing episodları başlangıçta-dönüşlerde-dar geçitlerde, azalmış kol sallanması tek taraf başlangıç, postural instabilite öne eğilme kamptokormia, retropulsiyon geriye düşme, düşmeler sık geç evrede fraktür riski ve yürüme yardımcıları baston-walker kullanımı içerir. Diğer motor bulgular hipomimi yüz ifadesizliği mask face, mikrografia küçük yazı giderek küçülen, hipofoni ses zayıflaması monoton, disfaji yutma güçlüğü aspirasyon riski, sialore tükürük akması yutma azlığı, distoni kas kasılması off dönem ayak-el ve diskinezi istemsiz hareketler levodopa yan etkisi peak-dose mevcuttur.
Non-motor semptomlar kognitif bozukluk hafif kognitif bozukluk PD-MCI yüzde yirmi beş, demans PD-D yüzde otuz on yıl sonra yürütücü işlev-görsel-uzaysal, depresyon majör depresyon yüzde kırk ila elli erken belirtisi olabilir, anksiyete panik atak, yaygın anksiyete yüzde otuz, apati motivasyon kaybı dopamin eksikliği, psikoz halüsinasyon görsel yüzde yirmi geç evre levodopa yan etkisi, uyku bozuklukları REM davranış bozukluğu RBD rüya canlandırma erken belirtisi yüzde otuz, insomnia, gündüz uykululuk EDS dopamin agonisti yan etkisi, huzursuz bacak sendromu, otonom disfonksiyon ortostatik hipotansiyon baş dönmesi düşme, konstipasyon yüzde seksen erken semptom, üriner acil-sıklık, seksüel disfonksiyon, duyu değişikliği hiposmia koku alma kaybı prodromal erken yüzde doksan, ağrı kasgerilim ağrısı omuz-sırt, parestezi ve yorgunluk kronik yorgunluk yüzde elli mevcuttur.
Tanı, Evreleme ve Tedavi
Tanısal kriterler UK PD Brain Bank kriterleri bradikinez i artı tremor veya rijidite veya postural instabilite, MDS klinik tanı kriterleri iki motor belirtisi yavaşlık-sertlik-tremor-denge, destek kriterleri levodopa yanıt belirgin düzelme, istirahat tremor asimetrik, hiposmia koku kaybı, kardiyak sintigraf i MIBG kardiyak dennervasyonu, dışlama kriterleri serebellar belirtiler, supranükleer bakış palsi PSP, simetrik başlangıç, levodopa yanıtsızlık üç yıldan uzun ve alarm belirtileri hızlı progresyon demetans bir yıl içinde, erken düşmeler, bağırsak-mesane erken problemler MSA şüphesi içerir. Görüntüleme beyin MRI normal PH atrofi yok MSA-PSP ayırıcı, DaTscan dopamin transporter SPECT striatal uptake azalması esansiyel tremor ayırımı, FDG-PET glukoz metabolizması parieto-oksipital azalma, kardiyak MIBG sintigrafi kalp innervasyonu azalma, transkraniyal ultrason substantia nigra hiperekojeni yüzde doksan PH ve fMRI fonksiyonel network değişiklikleri içerir. Ayırıcı tanı esansiyel tremor aksiyon tremor aile öyküsü alkol yanıtı levodopa yok, vasküler parkinsonizm alt ekstremite tutulumu MRI laküner infarkt, multipl sistem atrofi MSA erken otonom-serebellar MRI pons-serebellum atrofi, progresif supranükleer palsi PSP erken düşme vertikal bakış palsi, kortikobazal dejenerasyon CBD asimetrik apraksı alien limb, ilaç-indüklü parkinsonizm metoklopramid, antipsikotik kesilince düzelir ve Lewy cisimcikli demans LBD demans erken fluktuasyon görsel halüsinasyon içerir.
Hoehn-Yahr evreleme evre 1 tek taraf tutulum hafif, evre 2 bilateral tutulum denge normal, evre 3 bilateral artı postural instabilite denge bozukluğu hafif-orta engellilik, evre 4 ciddi engellilik yardımsız yürüme zor, evre 5 tekerlekli sandalye-yatak bağımlılık tam bağımlı ve sınırlılık motor ağırlık non-motor dikkate almaz mevcuttur. UPDRS Unified Parkinson Disease Rating Scale bölüm 1 mental-davranış-duygudurum, bölüm 2 günlük yaşam aktivitesi ADL, bölüm 3 motor muayene altmış dokuz nokta, bölüm 4 komplikasyon diskinezi-motor flüktüasyon ve MDS-UPDRS revize versiyon non-motor genişletilmiş içerir. Farmakolojik tedavi levodopa-karbidopa altın standart en etkili başlangıç yaşlı yüzde yetmiş beş yanıt, dozaj yüz ila bin miligram günlük bölünmüş üç ila altı doz, yan etkiler diskinezi beş ila on yıl motor flüktuasyon wearing-off, bulantı domperidon kombine, ortostatik hipotansiyon, dopamin agonisti pramipeksol, ropinirol, rotigotine patch genç başlangıç motor flüktuasyon geciktirme, yan etkiler uyku atak, impuls kontrol bozukluğu kumar-alışveriş, periferik ödem, MAO-B inhibitörü selejilin, rasajilin dopamin yıkımı engelleme hafif semptom, COMT inhibitörü entakapon, tolkapon levodopa uzatma wearing-off, antikolinerjik benzatropin tremor dominant genç hasta kognitif yan etki yaşlı, amantadin antiglutamaterjik diskinezi azaltma NMDA antagonisti ve levodopa-karbidopa intestinal jel Duodopa pompa infüzyon ileri evre mevcuttur.
Cerrahi tedavi derin beyin stimülasyonu DBS elektrot implantasyonu subthalamik nükleus STN-globus pallidus GPi yüksek frekanslı stimülasyon, endikasyonlar motor flüktuasyon ciddi wearing-off-diskinezi, levodopa yanıtlı başlangıç iyi yanıt cerrahi yanıt tahmini, yeterli kognitif fonksiyon demans yok, sonuçlar motor skoru yüzde otuz ila elli düzelme UPDRS-III, ilaç azaltma yüzde otuz ila elli levodopa dozu, yan etkiler enfeksiyon yüzde beş elektrot, kanama yüzde iki intrakraniyal, konuşma-yutma bozukluğu, ruhsal yan etki depresyon-impulsivite, pil değişimi üç ila beş yılda jeneratör replasmanı ve hedef seçimi STN motor+ilaç azaltma konuşma riski, GPi diskinezi daha iyi konuşma korur içerir. Lesyon cerrahisi talamotomi tremor dominant tek taraf, palidotomi diskinezi tek taraf, MRI-guided focused ultrasound MRgFUS non-invaziv termal ablasyon tremor FDA onaylı, ventral intermediate nucleus VIM hedefi esansiyel tremor-PH tremor ve komplikasyon kanama-enfeksiyon DBS daha düşük tercih azaldı içerir. Gen tedavisi AAV-GAD viral vektör gen transferi GABA sentezi deneysel, nörturin GDNF ailesi nörotrofik faktör faz 2 başarısız, GBA gen tedavisi Gaucher-PH ilişkisi deneysel ve kök hücre dopaminerjik nöron transplantasyonu embriyonik fetal kök hücre önceki denemeler başarısız-diskinezi iPSC induced pluripotent kök hücre gelecek içerir.
Destekleyici tedaviler fizik terapi yürüme antrenmanı büyük adım-kol sallanma, denge egzersizi tai chi düşme önleme, kuvvet çalışması dirençli egzersiz, esneklik stretching rijidite azaltma, meslek terapisi ADL adaptasyon düğme-fermuar, el yazısı büyük kağıt-kalın kalem, ev modifikasyonu tutunma barları-kaymaz halı, konuşma terapisi Lee Silverman Voice Treatment LSVT-LOUD ses şiddeti artırma, yutma değerlendirmesi modifiye kıvam-gıda, beslenme protein zamanlaması levodopa emilimi öğün sonrası, kalori yeterlilik kilo kaybı önleme, konstipasyon lif-sıvı artırma, psikolojik destek antidepresan SSRI sertralin, KBT kognitif davranışçı terapi, destek grupları paylaşım normaliz asyon ve sosyal hizmetler engellilik yardımı, bakım veren desteği içerir.
Komplikasyon yönetimi motor flüktuasyon wearing-off levodopa süresi kısalması sık doz-uzun etkili preparat, on-off fenomen öngörülemeyen motor değişim DBS düşünme, gecikmiş-on yok yanıt doz artırma-likit form, diskinezi peak-dose koreoatetoz doz azaltma-amantadin, difonik diskinezi bifazik baş-son doz değiştirme sıklığı, freezing donma görsel ipucu lazer-zemin çizgileri, metronom işitsel ritim, ortostatik hipotansiyon fludrokortizon-midodrin-droksidopa, psikoz klozapin, pimavanserin-quetiapin düşük doz, demans kolinesteraz inhibitörü rivastigmin, memantin, uyku bozukluğu melatonin RBD, modafinil EDS ve ağrı gabapentin, pregabalin nöropatik mevcuttur. Prognoz değişken seyir on ila yirmibeş yıl sağkalım, engellilik artışı on yıl H-Y evre 3-4, mortalite nedeni pnömoni aspirasyon, düşme fraktür-kafa travması, demans geç evre yüzde seksen ve prognostik faktörler genç başlangıç daha iyi uzun sağkalım, tremor dominant daha iyi non-tremor tipi, kognitif normal daha iyi erken demans kötü içerir.